Chronische Spontane Urtikaria

Sobald eine Spontane Urtikaria länger als 6 Wochen andauert, spricht man von einer Chronischen Spontanen Urtikaria, oder auch einfach nur Chronischen Urtikaria.
Einer solchen Nesselsucht, bei der Quaddeln/Angioödeme täglich, wöchentlich oder seltener auftreten können, kann eine Vielzahl von Ursachen zugrunde liegen. Hierzu gehören:

  1. Unverträglichkeit von körpereigenen Stoffen (sogenannte Autoreaktivität),
  2. chronische Infekte, die außer der Urtikaria keine weiteren Beschwerden verursachen müssen, z.B. im Verdauungstrakt,
  3. Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittelzusätze (z.B. Farb-, Aroma- oder Konservierungsstoffe) oder Medikamente und
  4. eine große Gruppe seltener Ursachen einschließlich Allergien.

Man weiß, dass die Chronische Spontane Urtikaria Jahre (und manchmal Jahrzehnte) andauern kann, gelegentlich einmal durch eine schwere Grunderkrankung verursacht wird und häufig nicht ohne die andauernde Einnahme von Juckreiz-unterdrückenden Medikamenten auszuhalten ist.

Insbesondere bei schwer verlaufenden Fällen einer Chronischen Urtikaria empfiehlt sich deshalb eine systematische und gründliche Suche nach Auslösern und Ursachen mit dem Ziel, diese zu identifizieren und zu beseitigen. Neben kausalen/kurativen Behandlungen, stehen zahlreiche Therapien zur Verfügung, mit denen die Symptome einer Chronischen Urtikaria unterdrückt werden können.

Chronische spontane Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria

Bei der Chronischen Spontanen Urtikaria halten die typischen urtikariellen Beschwerden Hautrötungen, Quaddeln und Juckreiz deutlich länger als 6 Wochen an und können über mehrere Monate oder Jahre, mitunter sogar Jahrzehnte, bestehen. Bei manchen Patienten kommt es außerdem regelmäßig zur Entstehung von Angioödemen, die häufig im Gesichtsbereich oder an Händen und Füßen auftreten können.

Da der Auslösung urtikarieller Beschwerden immer eine Aktivierung von Mastzellen zugrunde liegt, können diese Symptome prinzipiell überall dort im Körper auftreten, wo Mastzellen vorhanden sind. Mastzellen finden sich in vielen Geweben unseres Körpers, hauptsächlich jedoch in der Haut und den Schleimhäuten der Atemwege und des Magen-Darm-Traktes. Daraus lassen sich weitere, die Urtikaria gelegentlich komplizierende, Beschwerden ableiten. Die Aktivierung von Mastzellen in den Schleimhäuten der Atemwege kann zu Schluckbeschwerden und Atemnot führen, während die Aktivierung der Mastzellen des Magen-Darm-Traktes Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfälle verursachen kann. Viele Betroffene berichten außerdem über Unwohlsein, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gelenkschmerzen, die während eines schweren Urtikariaschubes auftreten können.

Autoreaktive Urtikaria
1. Autoreaktive Urtikaria
Infekt-Urtikaria
2. Infekt-Urtikaria
Intoleranz-Urtikaria
3. Intoleranz-Urtikaria
Andere, einschließlich Allergien

Warum werden Mastzellen bei Chronischer Urtikaria aktiviert?

Dass die Nesselsucht durch viele verschiedene Ursachen und Auslöser hervorgerufen werden kann, liegt daran, dass Mastzellen durch eine große Vielzahl von Faktoren aktiviert werden können. Sinnvollerweise wird die chronische Nesselsucht deshalb nach diesen Mechanismen und der Häufigkeit ihres Auftretens in Untergruppen eingeteilt. Mehr als zwei Drittel aller Urtikaria-Fälle lassen sich den folgenden Gruppen zuordnen:

  1. Autoreaktive Urtikaria (Unverträglichkeit von körpereigenen Stoffen)
  2. Infekt-Urtikaria (Reaktion auf chronischen Infekt-/Entzündungsherd)
  3. Intoleranz-Urtikaria (Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel/Medikamente)

Daneben gibt es eine große Anzahl seltener Ursachen der Chronischen Urtikaria, wie z.B. Allergien gegen Nahrungsmittel.

1. Autoreaktive Urtikaria

Die Autoreaktive Urtikaria ist eine Form der Chronischen Urtikaria, die erst vor wenigen Jahren entdeckt wurde. Hierbei werden vom Körper Stoffe produziert und in den Blutkreislauf gebracht, die, wenn sie aus dem Blut in die Haut gelangen, dort zu einer Aktivierung von Mastzellen führen.

Ein Beispiel hierfür ist die sogenannte Autoimmun-Urtikaria, bei der das Immunsystem des Körpers Abwehrantikörper (Immunglobuline) gegen körpereigene Eiweiße herstellt. Diese werden von den Abwehrantikörpern gerade so angegriffen, als würde es sich hierbei um gefährliche Eindringlinge wie z.B. Bakterien handeln. Der Körper bekämpft sich sozusagen selbst. Deshalb nennt man solche Abwehrantikörper gegen "sich selbst" auch Autoantikörper. Bei einer Autoimmun-Urtikaria werden häufig Autoantikörper gegen IgE (Allergie-Antikörper) oder den IgE-Rezeptor gefunden. Treffen diese Antikörper auf IgE, das an Mastzellen angedockt hat bzw. auf die IgE-Rezeptoren einer Mastzelle, so kommt es zur Stimulation der Mastzelle mit Freisetzung von Histamin und nachfolgend zur Ausbildung von Quaddeln und Juckreiz.

2. Infekt-Urtikaria

Mitunter versteckt sich hinter einer Urtikaria eine chronische Infektion (z.B. im Bereich der Nasennebenhöhlen, der Rachenmandeln, des Magen-Darm-Trakts oder im Zahn-, Mund- und Kieferbereich). Solche Infektionen verursachen häufig - mit Ausnahme der Nesselsucht - keine Beschwerden, so dass sie nicht selten für lange Zeit unentdeckt bleiben. Wenn die Beseitigung eines solchen Infektherdes zu einer deutlichen Besserung oder dem Abklingen einer Urtikaria führt ist klar, dass dieser die Ursache der Nesselsucht war.

Weitgehend unklar ist bisher, wie chronische Infekte und Entzündungsherde zu einer Aktivierung von Hautmastzellen führen können. Man weiß, dass der Körper, wenn er sich gegen feindliche Eindringlinge wie Bakterien oder Parasiten wehren muss, eine komplexe Gruppe von Eiweißen (das sogenannte Komplementsystem) aktiviert. Diese Aktivierung des Komplementsystems führt zur Bildung von aktivierten Komplementfaktoren, den sogenannten Anaphylatoxinen.

Anaphylatoxine sind Substanzen, die stark Mastzell-aktivierend wirken, u.a. weil sie an speziellen Komplement-Rezeptoren ("Andockstellen") auf Mastzellen binden können. Eine chronische Infektion könnte also zu einer andauernden Produktion von Mastzell-aktivierenden Anaphylatoxinen führen. Es ist aber auch denkbar, dass Komplexe aus Antikörpern und Bakterien oder Bakterienbestandteilen selbst zu einer Aktivierung von Mastzellen führen.

3. Intoleranz-Urtikaria

Bei Patienten mit chronischer Intoleranz-Urtikaria sind die Beschwerden durch Unverträglichkeiten gegen z.B. Medikamente wie Aspirin oder gegen Nahrungsmittelzusatzstoffe wie Konservierungsmittel, Aroma- oder Farbstoffe zu erklären. Diese auslösenden Stoffe werden Pseudoallergene ("Scheinallergene") genannt, und wenn diese gemieden werden (z.B. mit Hilfe einer Diät oder durch das Absetzen eines Medikamentes), kommt es zu einem Abheilen der Urtikaria.

Wie genau Mastzellen bei einer Intoleranz-Urtikaria aktiviert werden, muss noch erforscht werden. Bisher weiß man lediglich, dass Pseudoallergene selbst wahrscheinlich nicht für die Aktivierung von Hautmastzellen verantwortlich sind. Möglicherweise sind Mastzellen bei Patientinnen und Patienten mit einer Intoleranz-Urtikaria leichter zu aktivieren, d.h. es kommt durch die Aufnahme von Pseudoallergenen zu einer Veränderung der Reizschwelle von Mastzellen, die dann durch andere Faktoren, z.B. Neuropeptide oder Komplementfaktoren leichter als sonst zu aktivieren sind.

Andere, einschließlich Allergien

Neben den drei häufigen Gründen für eine Chronische Urtikaria (Autoreaktivität, Infekt, Intoleranz) gibt es eine große Anzahl seltener Ursachen, von denen die Allergie am bekanntesten sein dürfte. Diese Sonderform (Allergie-Urtikaria) macht weniger als 1% aller Fälle der Chronischen Urtikaria aus.

Allergie-Urtikaria: Einfluss von Heuschnupfen, Neurodermitis & Co.

Obwohl eine Urtikaria auf den ersten Blick wie eine "schlimme Allergie" aussieht, ist eine echte Allergie fast nie die Ursache der Beschwerden. Richtig ist, dass Mastzellen neben ihrer wichtigen Rolle bei der Urtikaria auch an der Entstehung von Allergien beteiligt sind.
Typische Beispiele hierfür sind die häufigen allergischen Krankheiten Asthma, atopische Rhinitis (Heuschnupfen) und atopisches Ekzem (Neurodermitis). Hier werden nach Kontakt mit Substanzen, die eigentlich für den Körper völlig unschädlich sind (z.B. Pollen, Tierhaare), vom Abwehrsystem (Immunsystem) des Körpers plötzlich Allergie-Antikörper (Immunglobuline E) gegen diese Substanzen produziert. Diese Immunglobuline E (IgE) bleiben bei ihrem Weg durch den menschlichen Körper an eigens dafür auf Mastzellen vorbereiteten "Andockstellen" (den IgE-Rezeptoren) hängen. Wenn nun der Körper erneut mit der Substanz in Kontakt kommt, gegen die diese Immunglobuline gerichtet sind, erkennen diese die Substanz wieder und binden sie. Das führt dazu, dass die Mastzelle aktiviert wird und ihre mit Histamin gefüllten Granula freisetzt.

Dies passiert auch in den (seltenen) Fällen, in denen die Urtikaria auf einer Allergie beruht. Eine allergische Aktivierung – also durch IgE und Allergen (Stoff, der eine allergische Reaktion auslösen kann) – von Mastzellen in der Haut führt zu Juckreiz, Quaddeln oder Schwellungen. Die auslösenden Allergene werden meist mit der Nahrung aufgenommen oder eingeatmet. Bei einer bestehenden Allergie gegen Stoffe in der Atemluft (z.B. Pollen) kann auch die Zufuhr von chemisch ähnlichen (kreuzreagierenden) Nahrungsmitteln eine Urtikaria auslösen.

Wie aber kommt es dazu, dass sich eine Allergie-Urtikaria entwickelt? Die Antwort hierauf lautet: Wir wissen es (noch) nicht genau. Jede/r von uns kann irgendwann in ihrem/seinem Leben allergisch werden. Dass man jahre- oder jahrzehntelang ohne Probleme z.B. bestimmte Dinge essen konnte oder ein Medikament vertragen hat, heißt nicht, dass der Körper nicht doch eines Tages Allergie-Antikörper gegen diese Nahrungsmittel oder dieses Medikament ausbildet.

Eine Chronische Spontane Urtikaria kann viele verschiedene Ursachen habe. Nur wenn bekannt ist, warum eine Urtikaria auftritt, kann eine ursachenbezogene Behandlung durchgeführt werden.
Um also die Heilung einer Chronischen Urtikaria zu erreichen, muss zunächst untersucht werden, ob eine Autoreaktive Urtikaria, eine Infekt-Urtikaria, eine Intoleranz-Urtikaria, oder eine andere Form der Chronischen Urtikaria vorliegt.

Untersuchungen zum Nachweis einer Autoreaktiven Urtikaria

Ein einfacher Suchtest für das Vorliegen einer Autoreaktiven Urtikaria ist das Spritzen des eigenen Blutes, bzw. des Serums (zellfreier Teil des Blutes), in die Haut des Unterarms.
Wenn eine Autoreaktive Urtikaria vorliegt, kommt es bei diesem sogenannten "autologen Serumtest" zu einer deutlichen Quaddelbildung der Haut an der Teststelle. Bei einem positiven Testergebnis kann dann nach Autoantikörpern gegen IgE oder IgE-Rezeptor gesucht werden.
Zudem lohnt sich die Abklärung von Autoimmunerkrankungen, z.B. einer Autoimmun-Schilddrüsenentzündung (Hashimoto-Thyreoiditis) durch die Bestimmung der Hormone und des Steuerungshormons der Schilddrüse (TSH) und die Bestimmung von Schilddrüsen-Autoantikörpern. Auch die Untersuchung des Bluts auf ANAs (Autoantikörper gegen eigene Zellbestandteile) und die Rheumaserologie können Hinweise auf Autoimmunerkrankungen ergeben.

Untersuchungen zum Nachweis einer Infekt-Urtikaria

  • Bestimmung von Entzündungszeichen im Blut (z.B. CRP, Blutsenkung, Immunkomplexe, Fibrinogen)
  • Durchuntersuchung mit bildgebenden Verfahren (Ultraschall der Bauchorgane und Lymphknoten, Röntgen, bei klinischem Hinweis: Computertomographie)
  • Magen-Darm-Trakt: Untersuchung auf Helicobacter pylori (Antigennachweis im Stuhl oder Atemtest, evtl. Gastroskopie), Parasiten (Stuhldiagnostik auf Wurmeier und Parasiten), krankmachenden Darmbakterien und eine Testung auf Blutungen im Magen-Darm-Trakt (Hämocult)
  • Infektionen der Leber: Bestimmung von Antikörpern gegen die Hepatitisviren A, B, und C.
  • Infektionen der Blase und des Harn-ableitenden Systems: Untersuchung des Urins auf Blut, Eiweiß und Entzündungszeichen
  • Zahn-Mund-Kiefer-Bereich: Suche nach chronischen Infektherden und bei klinischem Hinweis Röntgen und/oder Computertomographie
  • Hals-Nasen-Ohren-Bereich: Suche nach Infektfokus im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich
  • Wenn nach Krankengeschichte relevant: Suche nach gynäkologischen/urologischen Erkrankungen

Untersuchungen zum Nachweis einer Intoleranz-Urtikaria

Eine Intoleranz-Urtikaria liegt dann vor, wenn es durch das Meiden verdächtiger Stoffe zu einer Besserung der Beschwerden kommt und die bewusste und kontrollierte Aufnahme dieser Stoffe zum Auftreten von Juckreiz und Quaddeln führt.
Soll beispielsweise getestet werden, ob einer Chronischen Urtikaria Nahrungsmittel-Intoleranzreaktionen zu Grunde liegen, d.h. ob Nahrungsmittelbestandteile für die Auslösung einer chronischen Nesselsucht verantwortlich sind, halten Patienten eine eigens hierfür entwickelte Diät ein. Bei dieser Diät (auch Eliminationsdiät genannt) fehlen so gut wie alle Dinge, von denen wir wissen, dass sie eine Urtikaria auslösen können, d.h. sie enthält sehr wenig Histamin und so gut wie keine Nahrungsmittelzusatzstoffe (z.B. Konservierungsmittel, Farbstoffe, Aromastoffe). Außerdem fehlen solche Stoffe, die häufig Allergien auslösen (Allergene).
Wenn es unter dieser Eliminationsdiät zu einer Besserung der Beschwerden kommt, wird mit sogenannten Expositionstestungen versucht, urtikarielle Hautveränderungen zu provozieren. Hierbei wird (zunächst in Gruppen, später einzeln) die Reaktion der Haut auf bekannte Urtikaria-auslösende Stoffe getestet. Zu diesem Zweck können sowohl Nahrungsmittel, in denen diese Stoffe reichlich vorkommen, verwendet werden, als auch Kapseln, die die einzelnen aufgereinigten Stoffe enthalten.

Untersuchungen zum Nachweis einer anderen Form der Chronischen Urtikaria

Um auch seltenere Ursachen der Chronisch Spontanen Urtikaria zu entdecken, können folgende Untersuchungen hilfreich sein:

  • Allergologische Abklärung mit Hauttest (Pricktest) auf Sensibilisierungen gegen Standardallergene, Gewürze und patientenspezifische, verdächtige Allergene sowie Hauttest (Intrakutantest) auf Sensibilisierungen gegen Schimmelpilze und Candida. Ergänzend können Blutanalysen auf ECP, Gesamt-IgE und spezifische IgE-Antikörper gegen in der Krankheitsgeschichte relevante Allergene sowie eine allergenarme Eliminationsdiät (Kartoffel-Reis-Diät für 3 Tage) sinnvoll sein.
  • Abklärung von Erkrankungen des Immunsystems durch Ausschluss von Erkrankungen des blutbildenden Systems (z.B. Hämatologische Analyse des Blutes, Immunfixation im 24-Urin und Serum, Bestimmung der Gerinnungsparameter) und des Komplementsystems (Bestimmung des Gesamtkomplements, der Komplementfaktoren C3 und C4 und – bei anamnestischen Hinweisen – des C1-Esterase-Inhibitors.
  • Abklärung von psychischen Belastungen (Abklärung von zugrunde liegenden psychosomatischen Grunderkrankungen wie Angststörungen oder Depressionen, Ermittlung von auslösenden "life-events", Identifikation von individuellen Stress/Belastungssituationen).

 

 

Ziel der Behandlung der chronischen spontanen Urtikaria ist die Beschwerdefreiheit. Wo möglich sollte dies durch eine Heilung der chronischen spontanen Urtikaria, also durch die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache erfolgen. So sollte z.B. bei einer Infekturtikaria der Infektherd beseitigt und bei einer Intoleranzurtikaria sollten die auslösenden Stoffe gemieden werden. Ist ein solcher sogenannter kurativer Therapieansatz nicht möglich oder nicht erfolgreich, kommen symptomatische Behandlungsverfahren zum Einsatz. Die internationale Leitlinie für die chronische Urtikaria empfiehlt ein dreistufiges Therapieschema. Die Basistherapie besteht in der Einnahme von nicht müde machenden Antihistaminika sogenannten Antihistaminika der 2. Generation. Die Therapie sollte zunächst in der zugelassenen Dosierung begonnen werden. Wichtig ist dabei eine regelmäßige Einnahme, nur dann können die Antihistaminika ihre volle Wirkung entfalten und vor dem Auftreten von Quaddeln und Juckreiz schützen. Wenn trotz regelmäßiger Einnahme nach zwei Wochen keine Beschwerdefreiheit eingetreten ist, wird die Höherdosierung des Antihistaminikums empfohlen und zwar auf bis auf das  Vierfache der zugelassenen Tagesdosis. Auch diese Medikation soll unbedingt regelmäßig und nicht bedarfsweise eingenommen werden. Von der Kombination verschiedener Antihistaminika wird abgeraten, dadurch entstehen keine Vorteile. Sollte sich auch darunter nach vier Wochen keine Beschwerdefreiheit einstellen, wird die zusätzliche Gabe von Omalizumab, Ciclosporin oder Montelukast empfohlen. Von diesen Medikamenten ist alleine das Omalizumab auch tatsächlich für die Therapie der chronischen spontanen Urtikaria zugelassen. Omalizumab ist ein als Arzneimittel angewandtes "Abwehreiweiss" (Immunglobulin G) wie es der Körper so ähnlich auch selbst produziert, um Bakterien und Viren zu bekämpfen. Das Abwehrprotein Omalizumab ist aber nicht auf Bakterien oder Viren programmiert, sondern darauf, ein ganz ähnliches Eiweiss im Körper zu neutralisieren, nämlich das Immunglobulin E. Immunglobulin E ist der wichtigste und stärkste natürliche Mastzellaktivator überhaupt. Obwohl die Mastzelle auch durch viele anderere Stoffe aktiviert werden kann, scheint das Immunglobulin E der "Hauptschalter" zu sein, der die Aktivierbarkeit der Mastzelle steuert. Klinische Studien an bislang über 1000 Patienten mit Urtikaria haben gezeigt, dass Omalizumab sehr wirksam ist: Zahlreiche Patienten - auch jene, die vorher auf Antihistaminika nicht oder kaum angesprochen haben - werden unter Omalizumab beschwerdefrei. Die anderen beiden Empfehlungen dieser Stufe der Behandlungsempfehlung sind Ciclosporin A und Montelukast. Keines der beiden ist für die Behandlung der Urtikaria zugelassen. Das Medikament Ciclosporin A unterdrückt die Immunreaktion des Körpers (Immunsuppressivum), wegen der möglichen Nebenwirkungen müssen die Patienten engmaschigen Blut- und Urinkontrollen unterzogen werden. Das antientzündlich wirkende Medikament Montelukast (ein Leukotrienantagonist) hingegen ist gut verträglich, allerdings wirkt es nur bei wenigen Patienten so gut, dass damit Beschwerdefreiheit erzielt wird. Von der Gabe von Kortison als Dauertherapie in Form von Tabletten oder Spritzen wird ausdrücklich abgeraten. Lediglich bei sehr starken Schüben kann Kortison als Kurzzeittherapie für einige Tage angewendet werden. Kortison in Form von Salben oder Cremes hingegen sind bei einer Urtikaria nicht wirksam. Von der Anwendung wird ausdrücklich abgeraten. Die Behandlungs- empfehlungen der Leitlinie basieren auf einer streng wissenschaftlichen Auswertung von Klinischen Studien. Daher finden experimentelle Behandlungsverfahren in einer Leitlinie keine Beachtung. Dennoch haben viele Ärzte mit der einen oder anderen alternativen Behandlungsmethode gute Erfahrungen gemacht, zum Beispiel mit der Eigenbluttherapie. Im Allgemeinen aber muss man bei der Anwendung alternativer Heilmethoden zu großer Vorsicht raten. All zu oft werden zu erheblichen Kosten völlig wirkungslose oder auch gefährliche Behandlungsformen angeboten. Bei schwerer chronischer spontaner Urtikaria, z.B. beim Auftreten von Schleimhautschwellungen mit Schluckbeschwerden und Atemnot, wird das ständige Mitführen eines Notfallsets empfohlen, mit dem sich schwere Urtikariaschübe kontrollieren lassen. Meist enthalten solche Notfallsets ein schnell wirksames Kortisonpräparat sowie ein Antihistaminikum.

Aktuelles

Einladung zur Patienteninformationsveranstaltung zum Krankheitsbild der Urtikaria am 27. Juni 2017, 16:30 – 18:00 Uhr.

Weiterlesen

Mastozytosen sind eine seltene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine erhöhte Anzahl von Mastzellen in verschiedenen Organen, meist in der Haut (kutane Mastozytosen) und/oder im Knochenmark (Systemische Mastozytosen),...

Weiterlesen

In diesem Jahr stehen in der geplanten Welt-Allergie Woche vom 2-8. April 2017 vorwiegend die Urtikaria Patienten im Mittelpunkt.

Weiterlesen

UCARE steht für Urtikaria Zentren - Centers of Reference and Excellence. Das UCARE Netzwerk wird von UNEV unterstützt!

Weiterlesen

Auch dieses Jahr ist es am 1. Oktober 2017 wieder soweit: Der 4. Welt-Urtikaria-Tag findet statt.

Weiterlesen