Andere Urtikariaformen

Zu dieser Gruppe gehören Urtikariaformen, bei denen Krankheitszeichen nicht durch physikalische Reize sondern durch andere Auslöser hervorgerufen werden. Hierzu gehören die cholinergische Urtikaria, die Anstrengungs-induzierte Urtikaria/Anaphylaxie und die Kontakturtikaria, bei der Quaddeln ausschließlich nach einem Kontakt der Haut mit bestimmten Stoffen auftreten, z.B. Nahrungsmitteln.

Cholinergische Urtikaria

Die Cholinergische Urtikaria (ChU) ist eine Form der physikalischen Urtikaria. Sie wird gelegentlich auch cholinerge Urtikaria oder "Schwitz-Urtikaria" genannt, manchmal wird auch der Begriff "Wärmereflexurtikaria" verwendet. Bei der Cholinergischen Urtikaria entstehen Quaddeln und Juckreiz ausschließlich durch eine Erhöhung der Körpertemperatur, z.B. durch ein heißes Vollbad, durch körperliche Anstrengung, den Genuss von scharf gewürzten Speisen oder bei Aufregung.

Die ChU ist keine seltene Erkrankung und eine der häufigeren Urtikariaformen. Sie betrifft beide Geschlechter (erfahrungsgemäß jedoch mehr Männer als Frauen) und zwar vor allem junge Menschen zwischen dem 15. und dem 25. Lebensjahr. Nach einer Studie der Freien Universität Berlin leidet mehr als jede/r Zehnte (11,2%) 15 bis 35jährige an einer ChU [18]. Einen Arzt suchen wegen dieser Erkrankung jedoch nur wenige auf, weil die Symptome in vielen Fällen so gering ausgeprägt sind, dass die Lebensqualität nicht wesentlich beeinträchtigt wird [18]. Dies bestätigt auch die Beobachtung, dass Patienten mit ChU nur etwa 0,2% der Patienten in Hautarztpraxen ausmachen [13].

In Langzeitbeobachtungen hat sich gezeigt, dass die ChU meist lange bestehen bleibt, im Mittel etwa 8 Jahre [7]. Etwa 30% der Erkrankten haben sogar länger als 10 Jahre mit ihr zu kämpfen. Glücklicherweise nimmt die Schwere der Erkrankung aber in den meisten Fällen mit der Zeit ab [7]. Einige Patienten berichten über eine Besserung ihrer Symptome im Sommer, dies hängt möglicherweise mit einer Hitze-Akklimatisierung während der wärmeren Jahreszeit zusammen [16].

Manchmal tritt die ChU familiär gehäuft auf, was auf eine mögliche genetische Ursache in einigen Fällen hindeutet [15]. Interessanterweise haben fast die Hälfte (45% gegenüber 31% bei gleichaltrigen Personen ohne ChU) der Patienten mit ChU auch die genetische Veranlagung, Krankheiten wie Heuschnupfen, Neurodermitis oder Asthma bronchiale zu entwickeln (sogenannte "atopische Erkrankungen") [18]. Die ChU tritt gelegentlich auch gemeinsam mit anderen physikalischen Urtikaria-Formen auf, in einigen Fällen auch zusammen mit einer Chronischen Urtikaria.

Im Gegensatz zur Chronischen Urtikaria, bei der die Hautveränderungen häufig scheinbar spontan, d.h. ohne einen äußeren Reiz auftreten, entstehen bei der ChU Beschwerden immer in Folge eines Auslösers. Mit anderen Worten: ChU-Patienten können das Auftreten von Beschwerden gezielt herbeiführen.

Bei der ChU treten häufig kleine, stecknadelkopfgroße Quaddeln auf, die typischerweise von einer größeren Rötung der Haut umgeben sind. Die Hautveränderungen treten in den meisten Fällen innerhalb von 2 bis 20 Minuten nach Erhöhung der Körpertemperatur und mit dem Einsetzen des Schwitzen auf, in der Regel beginnend am Hals und am Oberkörper. Oft bemerken die Patienten vorher Juckreiz oder ein Kribbeln oder Brennen der Haut. Nach Abkühlung verschwinden die Quaddeln spurlos innerhalb von Minuten bis Stunden [7].

Je nach Schweregrad der Erkrankung entstehen nur einige wenige Quaddeln vor allem am Rumpf, in schwereren Fällen kann auch der ganze Körper betroffen sein. Glücklicherweise kommt es nur selten zu ernsteren Symptomen, wie Angioödemen (= tiefen Schwellungen der Haut), Atembeschwerden, Übelkeit, Kopfschmerzen oder Kreislaufkollaps [10, 11].

Krankheiten, mit denen man die Cholinergische Urtikaria verwechseln kann.

Zu den Krankheiten, mit denen man die cholinergische Urtikaria leicht verwechseln kann, gehören die Stress-induzierte Chronische Urtikaria und die Anstrengungs-induzierten Urtikaria/Anaphylaxie (siehe auch untenstehende Tabelle).

Stress-induzierte Chronische Urtikaria
Eine Chronische Urtikaria, die überwiegend oder ausschließlich stressinduziert auftritt, ist von einer ChU manchmal sehr schwer zu unterscheiden. Typischerweise führen bei der stressinduzierten Chronsichen Urtikaria körperliche Anstrengung oder eine passive Erwärmung der Körpertemperatur nicht zu Quaddeln und Juckreiz. Allerdings lassen sich körperliche Anstrengung und Stress nicht immer voneinander trennen (man denke an sportliche Wettkämpfe oder den morgendlichen Spurt, um den Bus noch zu erwischen…). Der entscheidende Test ist also zu prüfen, ob in stressfreier Umgebung durch eine passive Erwärmung des Körpers Beschwerden ausgelöst werden (z.B. bei einem Stress-reduzierenden Vollbad). Gelegentlich ist die Durchführung eines Hauttests mit Acetylcholin hilfreich, da hierbei etwa jeder zweite Patient mit ChU eine positive Reaktion (Quaddel) zeigt.

Anstrengungs-induzierte Chronische Urtikaria
Bei der Anstrengungs-induzierten Urtikaria/Anaphylaxie kommt es wie bei der ChU durch körperliche Anstrengung zu Beschwerden. Anders als bei der ChU kommt es hier jedoch ausschließlich durch Anstrengung und nicht durch passive Erwärmung wie beispielsweise durch ein heißes Vollbad zu Juckreiz und Quaddeln. Häufig sind die Quaddeln deutlich größer als bei der ChU. Systemische Symptome wie Halsschwellungen, Luftnot, Magen-Darm-Beschwerden und Kreislaufkollaps treten auf. Die Anstrengungs-induzierte Urtikaria/Anaphylaxie tritt besonders häufig (ca. 80%) gemeinsam mit atopischen Erkrankungen auf (Heuschnupfen, Asthma, Neurodermitis).

Cholinergische Urtikaria
Abb.1: In der Haut liegen verschiedene Zellen und Organsysteme, die an der Entstehung von Quaddeln bei cholinergischer Urtikaria beteiligt sein können. Von links nach rechts: Mastzelle, Blutgefäß, Schweissdrüse, Hautnerv
Abb.2: Der Hautnerv des Sympathikus schüttet bei Erhöhung der Körperkerntemperatur Acetylcholin (gelbe Punkte) aus.
Abb.3: Das Acetylcholin regt die Schweissdrüsen der Haut zur Schweissproduktion an: Durch die Verdunstung des Schweisses wird viel Wärme abgegeben, der Körper kühlt sich wieder ab.
Abb.4: Das freigesetzte Acetylcholin kann aber auch auf andere Zellen treffen.Bei der cholinergischen Urtikaria ist die Mastzelle betroffen.
Abb.5: Bei Patienten mit cholinergischer Urtikaria wird aus noch unbekannten Gründen die Mastzelle aktiviert. Das Histamin (blaue Punkte) der Mastzelle aktiviert nun die Hautnerven und vermittelt Juckreiz.
Abb.6: Das Histamin erreicht die Blutgefäße und stellt sie weit. Das Mehr an Blut führt zu einer sichtbaren Rötung der Haut. Die damit verbundene Undichtigkeit der Blutgefäße führt zu einem Ausstrom von Blutwasser in die Haut. Damit entsteht eine Quaddel.

Ausgelöst wird die ChU durch eine Überwärmung des Körpers, bzw. eine Erhöhung der Körperkerntemperatur um mindestens 1°C [3]. Dies geschieht zum Beispiel durch Hitze (z.B. durch dicke Winterkleidung, ein heißes Vollbad), Anstrengung, beim Genuss von stark gewürzten Speisen oder auch durch starke Emotionen wie Aufregung oder Erschrecken [7].

Ursachen der Cholinergischen Urtikaria

Im Gegensatz zur chronischen Urtikaria sind die Ursachen der ChU wenig bekannt. In wenigen Fällen der ChU findet sich eine genetische Veranlagung, diese Erkrankung zu entwickeln [15]. Möglicherweise kann eine ChU - wie die chronische Urtikaria - durch versteckte Infektionen, durch Intoleranzreaktionen gegenüber Konservierungsstoffen oder Medikamenten oder durch Autoimmun-Mechanismen verursacht werden. Hierzu gibt es bisher jedoch nur wenige Untersuchungen. Auch Allergien könnten eine Rolle bei der Entstehung einer ChU spielen. Hierfür spricht, dass etwa jeder zweite Patient mit ChU Atopiker ist, d.h. eine genetische Veranlagung bestitzt, Krankheiten wie Heuschnupfen, Neurodermitis oder Asthma bronchiale zu entwickeln [19].

Was geschieht in der Haut? Mechanismen der Cholinergischen Urtikaria (Abb.1-Abb.6)

Die ChU wurde schon 1924 als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben. Trotzdem weiß man bis heute nicht genau, was eigentlich in der Haut passiert, wenn Anstrengung, Emotionen oder Hitze zu Quaddeln und Juckreiz führen.

Obwohl manche ChU-Patienten bei Hauttesten mit Quaddeln auf ihren eigenen Schweiß reagieren [1], glaubt man heute nicht mehr an eine Schweiß-Allergie, da auch Patienten, bei denen durch eine Erkrankung das Schwitzen komplett ausgefallen ist, an ChU erkranken können [8]. Ziemlich sicher ist jedoch, dass die ChU etwas mit der Freisetzung des Botenstoffes Acetylcholin aus Nervenfasern zu tun hat. Dies geschieht zum Beispiel bei Temperaturerhöhung und beim Schwitzen. Lokale Betäubungsmittel und eine Blockade sympathischer Nerven (Nerven, die z.B. für das Schwitzen zuständig sind) können nämlich die Symptome einer ChU verhindern.

Man weiß auch, dass es bei der ChU zur Freisetzung von Histamin durch Degranulation von Mastzellen (Allergie- und Abwehrzellen der Haut) kommt. Durch das Histamin und wahrscheinlich noch einige andere Stoffe aus den Mastzellen entstehen Juckreiz und Quaddelbildung [9]. Wie Mastzellen nach Freisetzung von Acetylcholin aus den Nervenendigungen oder bei intradermaler Testung mit Acetylcholin aktiviert werden, ist bisher noch ungeklärt.

An Affen hat man zeigen können, dass eine ChU mit Serum (Blutflüssigkeit) übertragbar sein kann. Die Injektion von Serum eines Patienten mit ChU in die Haut eines Affen machte die Injektionsstelle empfindlich für Acetylcholin. An anderen Stellen der Haut des Affen, an denen kein Patientenserum injiziert worden war, entstand durch Acetylcholin keine Quaddel [14].

Eine andere Studie hat gezeigt, dass bei Patienten mit ChU die Anzahl an Acetylcholinrezeptoren (= Andockstellen für Acetylcholin) in unbefallener Haut im Gegensatz zu Gesunden um fast die Hälfte verringert ist. In akuten Quaddeln ist die Zahl der Rezeptoren dagegen erhöht, erreicht aber bereits 4 Stunden nach Abklingen der Beschwerden wieder erniedrigte Werte [6]. In der Haut liegen die Rezeptoren für Acetylcholin hauptsächlich im Bereich der Schweißdrüsen.

Eine ganz andere interessante Untersuchung zeigt, dass manche Patienten mit ChU erniedrigte Blutspiegel an Alpha-1-Antichymotrypsin haben. Alpha-1-Antichymotrypsin ist ein Proteaseinhibitor (Substanz, die eiweißabbauende Stoffe [= Proteasen] hemmt) [5]. Postuliert wird, dass das Fehlen dieses Hemmstoffes zu einer Überreaktivität von bestimmten Proteasen führt, die dann eine Degranulation der Mastzelle bewirken [7]. Möglicherweise werden auch von den Mastzellen selber freigesetzte Proteasen (Tryptase, Chymase) durch den Mangel an Proteaseinhibitoren verzögert inaktiviert und führen dann zu einer Entzündungsreaktion in der Haut. Danazol, ein Wirkstoff, der Alpha-1-Antichymotrypsin im Blut erhöht, wurde bereits erfolgreich zur Therapie der ChU eingesetzt.

Weitere Studien sind notwendig, um das komplizierte Zusammenspiel der einzelnen Faktoren bei der ChU aufzuklären und zu einem umfassenderen Verständnis dieser Erkrankung zu kommen.

Das gebräuchlichste Testverfahren zur Diagnose einer ChU ist der Anstrengungstest. Er wird idealerweise auf einem Fahrradergometer (Heimtrainer-Fahrrad) durchgeführt, Treppensteigen oder Laufen ist aber auch möglich. Wichtig ist, dass der Anstrengungstest in "dicker" Kleidung durchgeführt wird, da für das Entstehen einer ChU eine Erhöhung der Körperkerntemperatur um mindestens 0,7 °C [3] notwendig ist. Beim Tragen von leichter Sportbekleidung kommt es durchs Schwitzen schnell zu einer Abkühlung des Körpers und der Anstrengungstest zeigt fälschlicherweise ein negatives Ergebnis, d.h. obwohl in Wirklichkeit eine ChU besteht, zeigt der Test, dass keine ChU vorliegt. Der Anstrengungstest kann erst begonnen werden, wenn der Körper gut aufgewärmt ist. Idealerweise fährt der Patient dazu solange auf dem Ergometer, bis er anfängt zu schwitzen. Der eigentliche Test dauert dann noch 20 Minuten, in denen der Patient schwitzend Fahrrad fährt oder Treppen läuft. Wird der Test richtig durchgeführt, so entstehen bei einem Patienten mit ChU innerhalb von wenigen Minuten stecknadelkopfgroße, stark juckende Quaddeln am Körper.

Eine weitere Möglichkeit der Testung einer ChU ist das heiße Vollbad. Durch das heiße Bad soll es zu einem Anstieg der Körpertemperatur um 1 - 1,5°C kommen und damit zu einer Quaddelbildung bei Vorliegen einer ChU. Diese Methode wird heute jedoch nur noch selten verwendet, weil sie im Gegensatz zur Testung mit einem Fahrradergometer nur ungefähre Aussagen über die Schwere einer ChU zulässt.

Der Vollständigkeit halber sollen hier auch noch die inzwischen weniger gebräuchlichen intradermalen Testungen bei ChU besprochen werden. Bei Patienten mit ChU führt die Injektion von sogenannten cholinergen Substanzen (z.B. Metacholin, Acetylcholin oder Pilocarpin) in die oberste Hautschicht zu einer Quaddelbildung an der Einstichstelle. Leider ist der Test häufig falsch negativ, d.h. es entsteht keine Quaddel, obwohl der Patient an einer ChU leidet. Daher kann der Hauttest nur zur Bestätigung der Diagnose einer ChU eingesetzt werden.

Sind alle Testungen negativ, obwohl man sich sicher ist, an einer ChU zu leiden? In diesem Fall kann es sein, dass die Testungen in der sogenannten "Refraktärzeit" der Haut durchgeführt worden sind. Die Refraktärzeit ist die Zeit nach einem starken Schub der ChU. In der Refraktärzeit sind die Mastzellen der Haut nicht dazu in der Lage, Histamin freizusetzen. Sie müssen sich erst "erholen", um wieder auf Reize reagieren zu können. Wir wissen nicht genau, ob in der Refraktärphase das Histamin oder ein noch unbekannter Auslöser der Mastzellaktivierung fehlen, ein Neuropeptid oder Allergen beispielsweise. Bei der Kälte-Urtikaria ist es bekanntermaßen so, dass die Mastzellen der Haut nach wiederholter Kälteexposition, wenn durch Kälte keine Quaddel mehr auslösbar ist, vollkommen normal granuliert sind, d.h. vom Aussehen her völlig normal mit Botenstoffen gefüllt sind. Hier ist es also offensichtlich so, dass die wiederholte Kälteexposition den Auslöser aus der Haut entfernt hat und nicht die Mastzellen "leerpumpt". Daher sollte man Anstrengungstestungen nur durchführen, wenn der letzte Schub der ChU einige Tage her ist.

Leider gibt es aufgrund der Unkenntnis der zugrundeliegenden Ursachen in den meisten Fällen der ChU selten einen Ansatz für eine kausale Therapie. Sind Allergien bekannt, so ist das Meiden der entsprechenden Stoffe zu empfehlen. In einigen Fällen kann hierdurch die ChU gebessert werden. In den meisten Fällen allerdings muss auf eine Behandlung der Beschwerden (symptomatische Therapie) zurückgegriffen werden.

Antihistaminika

Bei nicht bekannter Ursache der ChU sind Antihistaminika, d.h. Substanzen, die verhindern, dass Histamin seine Quaddel-auslösende Wirkung entfalten kann, Therapie der ersten Wahl. Hier haben verschiedene Substanzen ihre Wirksamkeit bei der ChU in klinischen Studien zeigen können. Führt ein bestimmtes Antihistaminikum nicht zu einem zufrieden stellenden Schutz, kann getestet werden, welches der vielen anderen zur Verfügung stehenden Antihistaminika die Beschwerden am besten lindert. Viele Patienten nehmen vorsorglich vor dem Sport oder vor anderen Aktivitäten, bei denen erfahrungsgemäß Quaddeln entstehen, Antihistaminika ein. Meist genügt eine Tablette, um die Symptome vollständig zu unterdrücken.

Ketotifen

Ketotifen ist zugleich ein Antihistaminikum und ein Stabilisator von Mastzellen, der auch zur Hochregulierung von beta-adrenergen Rezeptoren führt. In einzelnen Fällen zeigte es eine gute Wirkung bei der ChU, insbesondere bei Formen, die auf reine Antihistaminika nicht ansprachen [4, 12]. Aufgrund der müdemachenden Wirkung ist Ketotifen jedoch eher ein Medikament der zweiten Wahl und sollte nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.

Danazol

Danazol ist eng verwandt mit Androgen, einem Geschlechtshormon. Es wird vor allem in der Frauenheilkunde und zur Therapie des vererbten Angioödems eingesetzt. Eine Studie an 17 Patienten hat gezeigt, dass Danazol auch bei der ChU sehr gut wirksam sein kann [17], es sollte allerdings schweren Fällen vorbehalten bleiben, da bei dieser Therapie deutlich mehr Nebenwirkungen auftreten können, als bei der Therapie mit Antihistaminika (Leberfunktionsstörungen, Virilisierung [d.h. Vermännlichung, z.B. tiefere Stimme, verstärkte Körperbehaarung] bei Frauen, Schäden beim ungeborenen Kind) [2]. Möglicherweise wirkt Danazol über eine Erhöhung von Proteaseinhibitoren wie z.B. Alpha-1-Antichymotrypsin.

Hardening/Nutzung der Refraktärzeit

Eine weitere Möglichkeit, die Symptome der ChU in den Griff zu bekommen, ist das Ausnutzen der sogenannten Refraktärzeit, d.h. der Zeit, in der die Mastzellen kein Histamin freisetzen können. Einige Patienten nutzen diesen Umstand, indem sie kontrolliert (z.B. durch Gymnastik) einen Urtikaria-Schub auslösen und dann für bis zu 24 Stunden quaddelfrei sind. Andere Patienten können durch kontrollierte körperliche Anstrengung mehrmals täglich dem Auftreten ausgeprägter Quaddelschübe vorbeugen.

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Auch dieses Jahr ist es am 1. Oktober 2017 wieder soweit: Der 4. Welt-Urtikaria-Tag findet statt.

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